Als de grenzen van de zorg in zicht komen
Of je wilt of niet, deze weken worden we allemaal bepaald bij het belang – en de ingewikkeldheid – van medische ethiek. Want wat is eigenlijk ‘goede zorg’, als de zorg het niet meer aan kan?
Het zijn beelden die op mijn netvlies gebrand staan. Afgelopen voorjaar in Italië, het anders zo mooie Bergamo: de ziekenhuizen liggen overvol, zorgmedewerkers rennen af en aan. Maar ook dichterbij, het Amphia ziekenhuis in Breda. En de afgelopen weken vanuit Londen, waar de burgemeester de noodtoestand uitriep en we afschuwelijke verhalen uit de ziekenhuizen hoorden. “De zorg is tot het uiterste opgerekt.”
Ook in Nederland liggen de IC’s bijna vol. Er liggen ruim 1100 mensen op de Intensive Care - waarvan bijna 700 met corona - op een totale capaciteit van bijna 1300 bedden. Het zijn ernstige cijfers, die ons erbij bepalen dat we als land balanceren op de rand van wat onze zorg aan kan.
En achter die getallen gaan mensen schuil. Het zijn onze dierbaren: gezinsleden, vrienden, collega’s, buren en kerkgenoten voor wiens leven nu gevochten wordt. En het gaat ten koste van andere zorg: artsen en verplegers worden vrijgemaakt om te zorgen voor coronapatiënten, waardoor een al geplande operatie van iemand anders niet door kan gaan.
Vanwege die noodsituatie nemen we al maanden maatregelen die verspreiding tegengaan. We proberen– met vallen en opstaan – te voorkomen dat de zorg het echt niet meer aankan.
‘Code zwart’
Maar terwijl we al die maatregelen nemen, denken artsen ook na over welke keuzes ze maken als de zorg in Nederland in ´code zwart´ terechtkomt. Het leidde tot een draaiboek voor deze code zwart, het ‘triage protocol’ genoemd.
Dat moet ik uitleggen.
Code zwart is de situatie waar we niet aan wíllen denken, maar wel aan móeten denken, waarin er te weinig bedden op de IC zijn. Waarin een coronapatiënt, iemand die een zware operatie ondergaan heeft of slachtoffer is van een ernstig ongeval niet meer zeker is van een ziekenhuisbed en de goede zorg op de Intensive Care.
Niemand wil het, het druist in tegen de beroepseed van artsen, we proberen het met alles wat we hebben te voorkomen. Maar deze pandemie laat zich niet sturen. Het ís niet uit te sluiten.
De afgelopen maanden hebben artsen en ethici daarom nagedacht over de moeilijke keuzes die noodzakelijk zijn in ‘code zwart’. Ook ouderenbonden, de verpleeghuis- en gehandicaptensector, patiëntenorganisaties, de vereniging van huisartsen en de inspectie zijn hierbij betrokken.
En nu is er dus een draaiboek voor deze code zwart. Daarin staat beschreven wat je aan moet met de dilemma’s die je tegenkomt als de IC’s in het slechtst denkbare scenario vol komen te liggen. Het is bedoeld voor artsen, die uiteindelijk voor die keuze staan.
Wat er in dit ‘triage protocol’ staat?
Het begint bij medische afwegingen – en dat zijn afwegingen die nu ook al gemaakt worden. Een relevante vraag is bijvoorbeeld of een patiënt baat heeft bij opname op de IC. Bij sommige patiënten is de gezondheid immers zo broos dat ze IC-opname waarschijnlijk niet overleven. Dat is een afweging.
Ook wordt gekeken naar de verwachte duur van de IC opname. Als dat korter is, kunnen uiteindelijk meer mensen geholpen worden. In het uiterste geval, is ook dat een afweging.
Biedt dat nóg geen uitkomst, dan zeggen de artsen dat het gerechtvaardigd is om voorrang te geven aan mensen die werkzaam zijn in de zorg aan COVID-patiënten, die naast dat ze extra risico liepen ook weer nodig zijn om zorg te kunnen bieden.
Leeftijd of loting?
De meest besproken afweging in de afgelopen weken, is welke rol leeftijd moet spelen bij de afweging, als zelfs bovenstaande afwegingen geen uitkomst bieden.
Artsen zeiden: geef dán (en pas dán) voorrang aan een jongere generatie. Een veertiger gaat dan voor iemand van zeventig. Hun argument: ieder mens moet in de loop van het leven een gelijke kans hebben om alle fasen van het leven te doorlopen. Een jonger persoon die die kans minder had, zal dus voorgaan in deze noodsituatie.
Het kabinet reageerde in eerste instantie kritisch op die stap van het protocol. Loting zou eerlijker zijn, zei het kabinet, dan het laten voorgaan van een jongere generatie. Het kabinet wilde zelfs een verbod voor artsen om in een dergelijke noodsituatie leeftijd te laten meewegen.
En ik snap die afweging – zelfs al ben ik het er niet mee eens. Want het leven van een oudere is net zo waardevol als dat van een jongere. Discriminatie, ook op leeftijd, moeten we altijd bestrijden.
En toch ben ik blij dat het kabinet haar standpunt heeft aangepast. Niet om onderscheid te maken in de waarde van het leven. Niet om te discrimineren.
Net als dat geldt voor iemand die gehandicapt is. Of die zorgbehoevend is. Die een lage levensverwachting heeft. Ook zij mogen niet gediscrimineerd worden. Ook hun levens zijn waardevol.
Dat is dan ook niet de vraag die voorligt. De vraag die voorligt is: hoe kunnen we zoveel mogelijk leven beschermen? Hoe geven we zoveel mogelijk mensen zoveel mogelijk kansen om zoveel mogelijk te leven?
En daarbij is het argument van de artsen wél relevant: zoveel mogelijk kans geven om zoveel mogelijk fasen van het leven te doorlopen.
Bescheidenheid
Het verbod komt er niet. Dat is de uitkomst van een maatschappelijk en een politiek debat. Dat we dat debat gevoerd hebben, dat is goed. Dít is moraal en ethiek. Daar móeten we het over hebben.
Maar het is óók goed dat het verbod er niet komt, omdat de politiek na het debat een stapje terug moet doen. Dat we artsen vertrouwen in het trouw vervullen van hun beroepseed. We moeten hen steunen, juist nu, en als politici bescheiden zijn.
Niet dat we niet moeten blijven praten. Dat moet altijd. De afgelopen jaren heb ik juist steeds opgeroepen om de dood bespreekbaar te maken. Dat is moeilijk, maar beter om er met dierbaren en de huisarts over te spreken in de rust van het moment dan tijdens de nood in het ziekenhuis, als dat misschien moeilijk is of niet meer kan.
Sowieso is de coronapandemie een lesje in bescheidenheid. We hebben het niet in de hand.
En dus is dat wat ons aan het einde van de dag rest dat we hopen en bidden voor al die patiënten die nu zorg krijgen; thuis, in het ziekenhuis, verpleeghuis of andere zorginstelling. Hopen en bidden voor de zorgverleners die nu om hen heen staan. Hopen en bidden dat artsen het triage protocol nooit hoeven te gebruiken.
