Kuiper zei dit tijdens een debat over de vrije artsenkeuze. 'Het wetsvoorstel dat artikel 13 wil aanpassen geeft meer sturingsmogelijkheden aan zorgverzekeraars. Dat is alleen acceptabel als die zorgverzekeraars gericht zijn op het belang van de burger. Leden moeten invloed krijgen op het gebied van beleid, inkoop en de samenstelling van het bestuur.'

De ChristenUnie wil dat de minister met regels komt over de invloed van leden, waar alle zorgverzekeraars aan moeten voldoen.

Lees hieronder de hele bijdrage van Roel Kuiper aan het debat over wetsvoorstel 33.362 Wijziging Wet marktordening zorg

Voorzitter,

Dit wetsvoorstel moet worden beoordeeld als een belangrijke stap in de verdere voltooiing van het zorgstelsel, waarbij private partijen, verzekeraars en aanbieders, een belangrijk publiek doel bevorderen: een goede gezondheidszorg voor iedereen. De minister vindt het een noodzakelijke stap, een stap die zorgverzekeraars een sterkere positie geeft tegenover zorgaanbieders, die het onderhandelingsproces tussen beide partijen verscherpt, de concurrentie tussen zorgverzekeraars stimuleert, en waarbij de veronderstelling is dat dit de kwaliteit en de efficiëntie van de zorg ten goede komt. In een op vraagsturing gerichte markt moet dit voor de patiënt uiteindelijk een goed resultaat opleveren. Die patiënt of verzekerde is hier de derde partij – naast zorgverzekeraar en zorgaanbieder -, en de belangrijkste partij. De vraag moet daarom ook zijn wat deze verschuiving in de machtsbalans voor verzekerden betekent. We voeren hier vandaag een architectonische discussie over ons zorgstelsel, waarvan de uitkomst van belang zal zijn voor de toekomstige ontwikkeling ervan. Er is gekozen voor een gemengd stelsel, waarbij marktwerking is toegelaten, maar waarbij het ‘sociale’ karakter van de zorgverzekering nadrukkelijk is onderstreept. Dit is het moment om voor verzekerden een herkenbare plaats in dat zorgstelsel te markeren, en daarmee duidelijk te maken dat de zorg niet in handen is van marktpartijen, maar van de samenleving. Zo zullen wij dit wetsvoorstel beoordelen.

Voorzitter, ongetwijfeld is de aanpassing van art. 13 Zvw de kern van het wetsvoorstel. Het onderdeel over de verticale integratie is weliswaar de blikvanger en hangt ook inhoudelijk samen met de aanpassing van art. 13, maar wordt aangeduid als een maatregel die ‘in deze fase’ nodig wordt geacht. Kan de minister die ‘fase’ duiden? Uit alle formuleringen wordt immers duidelijk dat hier geen sprake is van een in beton gegoten verbod op het aanbieden van zorg door zorgverzekeraars, en het is niet ondenkbaar dat in een vraaggestuurde markt de roep erom toch gaat ontstaan. De minister meent dat de nog gebrekkige transparantie de reden is voor een verbod op verticale integratie. Maar wat als aan de randvoorwaarden van transparantie is voldaan, en aangesloten verzekerden zich juist uitspreken voor bepaalde zorgproducten of ketenvoordelen, waar een zorgverzekeraar alleen voor kan zorgen door zelf die zorg aan te bieden? Is het voorstelbaar dat in de toekomst verticale integratie weer wordt toegestaan? Op dit punt hoor ik graag een reactie van de minister.

De belangrijkste ingreep is dus de aanpassing van art. 13. Dit geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid in het domein van de tweedelijnszorg scherper en specifieker in te kopen. Niet-gecontracteerde zorg hoeft niet meer te worden vergoed en voor de verzekerde betekent dit dat hij alleen terecht kan bij de zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft. Dit beperkt dus de vrije artsenkeuze in het domein van de specialistische zorg. De eerstelijnszorg blijft functioneren, zoals dat nu ook al het geval is. De verzekerde kan de huisarts, fysiotherapeut of tandheelkundige kiezen die hij zelf wil, de kosten van behandeling of consult worden hier altijd vergoed.  De veranderingen betreffen dus de tweede lijn, maar die zijn daarmee nog steeds aanzienlijk. Een patiënt kan straks niet meer naar een ziekenhuis dichtbij of de keuze maken voor een bepaalde specialist. Hier staat tegenover dat er een concentratie van zorg zal gaan plaatsvinden en niet ieder ziekenhuis over alle specialismen hoeft te beschikken. Wij delen die visie op zichzelf, maar zijn niet geheel zonder zorg. Hoe gaan zorgaanbieders hierop reageren? Ontstaan er als vanzelf een goede spreiding van medisch-specialistische zorg over het land? Gaan er aanbieders omvallen die we toch niet willen missen? En dan is er de verwachting dat verzekerden overstappen naar andere verzekeraars als ze andere keuzes willen. Er is al opgemerkt dat dit voor een pgb-houder niet zo gemakkelijk zal zijn. Kan de minister hierop ingaan?

De betaalbaarheid van een goede verzekering voor iedereen is voor mijn fractie van belang. Ook mensen met een krappe beurs moeten kunnen straks kunnen kiezen voor een restitutiepolis als zij dat willen. Kan de minister nog eens aangeven hoe ze die betaalbaarheid in stand wil houden?

Voor onze fractie is belangrijk dat de eerstelijnszorg uitgezonderd is van de werking van art. 13. Wij vonden het teleurstellend dat in de schriftelijke voorbereiding de indruk werd gewekt dat toch niet de hele huisartsenzorg uitgezonderd is. Er zijn ‘segmenten’ die gaan over ketenzorg en innovatie die niet uitgezonderd worden. Dat vinden we niet alleen ongewenst, maar doet ook de gedachte ontstaan dat het pakket van eerstelijnszorg dat nu is uitgezonderd, wellicht in de toekomst toch onder de werking van art. 13 kan komen te vallen. Ik vind het belangrijk dat dit debat duidelijk maakt dat dit niet de bedoeling is en dat de eerstelijnszorg principieel uitgezonderd blijft van de werking van art. 13. Kan de minister dat garanderen? Kan de minister overigens ook nog een keer bevestigen dat deze wet, als ze wordt aangenomen, voor verzekerden per 1 januari 2016 ingaat?

Voorzitter, ik wil in de rest van mijn bijdrage stilstaan bij de balans die nu ontstaat in ons zorgstelsel. We hebben elementen van marktwerking welbewust toegelaten in ons zorgstelsel, maar wezenlijk voor mijn fractie is dat de besturing van de zorg niet een kwestie is van marktpartijen alleen. Private partijen met veel invloed en kapitaal kunnen het publiek belang en de solidariteit in het zorgstelsel uit het oog verliezen. Wij menen dat nu het moment gekomen is om de positie van verzekerden te versterken en hun invloed op zorgverzekeraars te vergroten. Zoals ook door de Raad van State is opgemerkt hebben zorgverzekeraars een aanmerkelijke marktmacht. De concentratie van verzekeraars heeft ervoor gezorgd dat er een beperkt aantal grote spelers is overgebleven. Zij bepalen in belangrijke mate de bewegingen op de inkoopmarkt. Het is de vraag hoe gewenst deze semi-monopolies eigenlijk zijn. Het zal niemand ontgaan dat hierover een kritisch maatschappelijk debat wordt gevoerd.  

Onderkend moet worden dat de invloed van verzekerden mager afsteekt bij de macht van verzekeraars en dat hier nodig iets aan moet gebeuren. Verzekerden moeten niet alleen het recht van ‘exit’ krijgen als het beleid van verzekeraars hen niet bevalt, maar ook de mogelijkheid van ‘voice’. Vorige week merkte de RvZ op dat de invloed van verzekerden op het beleid van verzekeraars te wensen overlaat. Er zijn uiteraard hier en daar ledenraden, maar die hebben een wisselende invloed. De Zvw spreekt in artikel 28 van een ‘redelijke mate van invloed’ van verzekerden, waarover bij Amvb nadere regels kunnen worden gesteld. Er is in de Tweede Kamer al eens gevraagd om deze Amvb, en die zou er nu ook moeten komen, wat onze fractie betreft. Daarin zou de invloed van verzekerden via een orgaan als de ledenraad geregeld moeten worden op het gebied van beleid, inkoop, bestuurssamenstelling. Zo’n ledenraad moet de mogelijkheden krijgen tot rondvraag onder verzekerden en het bestuur moet de verplichting krijgen te rapporteren over de wijze waarop gerekend is met de wensen van verzekerden.

Als het een noodzakelijke stap is zorgverzekeraars een sterkere positie te verschaffen tegenover zorgaanbieders, is het ook een noodzakelijke stap verzekerden een sterkere positie te geven bij verzekeraars. Dat kan ook, want vrijwel alle verzekeraars zijn vanouds coöperaties of zijn het nog. Het zijn echter verwaterde coöperaties en zij kunnen worden versterkt zodat het bestuur daadwerkelijk iets te verantwoorden heeft aan de leden of verzekerden. Die verzekerden kunnen hun invloed aanwenden om die vormen van zorg in huis te krijgen die men wenselijk acht. Dat houdt de zorgverzekeraars niet alleen scherp, maar geeft hun handelen en werkwijze een betere maatschappelijke legitimatie dan nu het geval is. Bovendien geeft een Amvb waarin regels staan voor die ledeninvloed de NzA een instrument in handen om zorgverzekeraars aan te toetsen. Wat een ‘redelijke mate van invloed’ is, wordt nu nog teveel aan ieders interpretatie overgelaten. Mijn fractie hecht er zeer aan dat we op dit kantelpunt deze beweging naar substantiële verzekerdeninvloed gaan maken. Ik heb op dit punt een motie die ik in de tweede termijn wil indienen.

Voor onze fractie zijn er bij dit wetsvoorstel een aantal stevige vragen blijven bestaan. Wij willen heldere waarborgen voor de eerstelijnszorg en willen zien dat nu stappen worden gezet om het sociale karakter van ons zorgstelsel te verankeren. Ik wacht nu met belangstelling de reactie van de minister af.